基于B/S模式的电子病历系统，覆盖电子病历模板制作到管理使用的整个流程

基于B/S模式的电子病历系统，覆盖电子病历模板制作到管理使用的整个流程

电子病历定义

电子病历EMR（Electronic Medical Record）也称为算机化的病历或基于计算机的病人记录CMR（Computer Based Mdical Record），它是用电子设备保存、管理和传输数字化的病人医疗记录，是取代手写纸张的病历。对电子病历一致的理解与定义目前尚未形成。病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病案则可以是主动式的，包括病案检索、智能知识库、医疗质量统计、医疗评价、经济统计分析等等，这是电子病历的服务功能。

电子病历内涵应包括：

1.信息共享。医院各个部门、科室在任何时间和地点都能调阅到病人所在医院的全部病历记录；

2.具有预警功能，对药物配伍禁忌、医疗方法不当进行提示；

3.支持医疗信息资料库，供医疗人员在工作时查询使用。

电子病历是医疗信息的核心，病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节，因此，电子病历绝不仅是病案的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，不是静态的病案本身，而是动态的智能信息源。

 基于B/S模式的系统结构

　一体化电子病历模板编辑器基于云端SaaS服务的方式，采用B/S（Browser/Server）架构提供，电子病历系统主要面向医疗机构医生、护士，提供对住院病人的电子病历书写、保存、修改、打印等功能。本系统基于云端SaaS服务方式，通过浏览器方式访问和使用系统功能，提供电子病历在线制作、管理和使用的一体化电子病历解决方案，为医疗机构的电子病历业务开展提供支撑。

系统充分考虑了模板化、配置化、扩展化的设计方法，覆盖了医疗机构电子病历模板制作到管理使用的整个流程。除实现在线制作内容丰富、图文并茂、功能完善的电子病历模板外，还可按照医疗机构的特色，根据不同业务的需求，使用该系统定制个性化、实用化、特色化电子病历模板。

该系统能对电子病历模板进行统一集中管理，通用的电子病历模板能直接提供给不同的医疗机构直接使用，避免重复制作；提供了功能齐备的控件元素，实现电子病历在业务使用中数据的自动获取功能，简化了人工的大量填报。

电子病历系统优势优点

电子病历的优点显而易见，方便信息的存储、查阅和使用，而且时效性强、存贮容量大、成本低并且共享性强。它的改进和完善能进一步的加速医院信息化建设的发展。

1.安全可靠

使用电子病历系统EMR可进行用户角色划分，数据安全权限控制等，能够保证极大限度的保证EMR的安全性和隐私性。同时，还具有数据备份和恢复工具。

2.存储、查阅方便

EMR贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。只需要在本机构的计算机终端就可查找病案资料。 通过授权可通过联网查询数据中心有关病案资料。

3.时效性强

患者就医时医生便可查阅自己的EMR，医务人员能够迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了人为因素导致病历的错误和遗漏，缩短了确诊及就诊时间。

病历模板格式

(1)电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点
用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。

1.页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将”病历续页”、“病历纸”等也包合在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。

2.表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。

3.页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。

(2)电子病例模板内容设计要点
1.入院记录中模板内容应包括"一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整活当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。

2.将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。