前牙纳米树脂美学修复
张强富
从事牙医生涯这么多年还是对树脂美容修复颇有感悟，但由于市场环境的影响及某些其它因素导致目前树脂美容修复逐渐被瓷贴面取代，任何一种修复方式都有其优缺点，只要把它的优点发挥到极致，认识到它存在的缺陷 并尽量避免，我认为这种修复方式还是非常棒的。
目前，在前牙美学修复当中，全冠修复占了很大的比例，随着口腔修复“微创”MI（Minimum Interevntion）理念的增强，纳米树脂(Nanometer resin)直接粘接修复常作为另一种修复方式应用于前牙外伤或邻面龋损的修复、变色牙及过小牙的树脂贴面修复、前牙散在间隙的美容修复等。纳米树脂直接粘接美学修复技术因其磨牙少或者不磨牙，最大限度的保留了健康的牙体组织，符合牙体修复生物学原则。因其经济，快速，即刻修复效果显著等优点，受到越来越多口腔医生和患者的青睐，具有很好的应用前景。
纳米树脂直接粘接美学修复技术的发展有赖于粘接剂的发展、树脂材料的进步以及临床相关技术的提高等等。
粘接剂的发展：
自1955年，Buonocor将酸蚀技术首次应用于牙体粘接应并取得成功后，人们对美的追求不断提高，近50年来牙本质粘接剂从第一代发展到第七代，已取得较满意的粘接效果。
粘接强度的变化：
第一代：粘结强度仅3MPa左右；第二代：粘结强度在10-12MPa；第四代、第五、六、七代：牙本质粘接强度30MPa左右，牙釉质粘结强度高达50MPa多。
复合树脂材料的发展：
复合树脂材料的发展以填料大小的变化最为显著。Bayne将填料按粒度大小分为超大颗粒填料(Megafil：约0.5mm)，大颗粒填料(Macwfil：10～100μm)，中颗粒填料(Midfil：1—10μm)小颗粒填料(Minifil：0．1一lμm)，微颗粒填料(Microfil：0．01—0．1μm)和纳米颗粒填料(Nanofil：0．005～0．01μm)。纳米填料复合树脂兼具混合填料的高强度及微填料的美学性能，并在一定程度上提高了材料的生物学性能。近年来，纳米颗粒填料的使用越来越多。
下面是我个人对前牙树脂美容修复的点滴认识与大家共勉：
修复程序如下：
选取材料
一、粘接前的准备
(1)术前病例选择。按照适应症严格选择病例，适应症为：（1）牙体缺损如龋坏、非龋性疾患和外伤所至；（2）色泽异常如轻度四环素牙、氟斑牙；（3）形态异常如畸形牙，扭转牙；（4）排列异常如前牙间隙、个别牙轻度排列不齐，（5）不良充填体等。但咬合关系异常(如反合、深覆合)，患牙(特别是缺损部位)承受巨大咬合力，患牙局部无法隔湿操作的情况作为相对禁忌症，不宜选择。
(2)比色。一定要在术前自然光下比色并用相机记录，颜色特殊的牙齿还需要更加细致的比色，比如牙釉质色、牙本质色、切端半透明色及局部个性化色等。
(3)拍照。这是美学修复非常重要的一步，它记录了术前的绝大部分信息，比如颜色、形态、与邻牙及对颌牙的关系等等。
(4)做硅橡胶导板。这是纳米树脂直接粘接美学修复重要的一个环节。该方法采用分层充填分层固化，模拟天然牙齿的解剖结构，从舌侧向唇侧依次为牙釉质、釉牙本质界、牙本质、牙髓、牙本质、釉牙本质界、牙釉质的顺序来修复。导板作为恢复舌侧釉质层的支撑具有重要的意义。
(5)上橡皮障。在粘接修复当中，隔湿是很关键的，隔湿的好与不好可能影响到后期的成功率，橡皮障是一种有效的隔湿工具。
(6)备牙（护髓、垫底）。在粘接修复当中修复体需要有效的粘接面积才能保证修复体不脱落，需要对粘接面进行少量的调磨和粗化。如果缺损近髓需要氢氧化钙护髓，玻璃离子做垫底处理，避免牙髓受到刺激。
二、粘接过程：全酸蚀(total etching)粘接系统
(1)酸蚀(etching)。牙釉质酸蚀15秒即可，牙本质酸蚀只需10秒。
(2)冲洗。大量流水彻底冲洗去除酸蚀剂，冲洗时间要长于酸蚀时间。
(3)干燥。冲洗酸蚀剂后，去除多余水分。操作时，可用洁净空气从轻到中的强度去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水纸轻蘸的方法，使牙本质表面呈现一个略有光泽的潮湿面，牙釉质相对较干燥但一般无白垩现象。
(4)粘接(bonding)。合并使用预处理剂和粘接剂，预处理剂和粘接剂为一瓶装。粘接剂用前混匀，避免单体和填料分离。粘接剂应均匀涂布，不宜过厚，避免洞角处存留过多粘接剂，可用无水气枪轻吹均匀，充分光照固化。
三、纳米树脂直接修复
(1)放置树脂分层堆塑分层固化。首先在硅橡胶导板的支撑下，使用相对应的树脂堆塑舌侧釉质层、舌侧釉牙本质界、牙本质层、唇侧釉牙本质界、唇侧牙釉质层及切端。逐层堆塑逐层充分固化。前牙直接粘接修复的美学要求：首先,要将龋坏组织和变色深染的牙体组织去干净尽量保留健康的牙体组织；其次，在上橡皮障隔湿之前、牙面保持湿润的情况下进行快速比色或者借助单反相机记录，决定是将用单一色，双色还是多色来恢复牙齿的颜色；第三，根据不同的年龄阶段和牙体特征选择相应的树脂材料，年轻人的牙齿缺损修复多选用明度高、彩度低的材料，而老年人则多选用彩度高、明度低的材料来更好地模拟不同人群的牙齿特征；第四，对于树脂和牙体组织交界面的处理，应制备洞斜面，使树脂材料和牙体组织有移行过渡，光固化时强度不要太大，可由弱逐步增强，防止树脂突然聚合收缩出现白线，这样不容易看出充填体的边缘。
(2)修形和抛光。用精细的车针修整形态，用抛光碟抛光条及抛光膏由粗到细依次抛光。24小时后再抛光，效果更佳。
(3)去橡皮障
(4)拍术后照
(5)复查及拍照记录
具体操作过程如下：
术前图
术前比色
临时普通树脂修复
制作硅橡胶导板
上橡皮障
粘接面预备后
试戴硅橡胶导板
酸蚀
涂布粘接剂
光固化
铺筑舌侧釉质层
铺筑好后
戴回口内
光固化
B1舌侧层形成
B2舌侧层形成
堆塑邻面
邻面形成
堆塑牙本质层
堆塑唇侧釉质层
调整咬合
粗抛光
中抛光
细抛光
邻面抛光
抛光膏抛光
术前
术后即刻
目前，我国还没有统一规范的复合树脂修复效果评价体系,采用国内多数学者推荐使用改良的Ryge1980年提出的美国公共卫生服务标准评价体系，复查绝大部分病例情况良好，也有极少部分病例不满意。
部分满意病例如下：
牙体缺损病例：
颜色异常病例
形态异常病例
排列异常病例
二次修复病例
牙体缺失病例（个案）
也有部分不满意病例将在后面分享。
讨论
1、关于纳米树脂直接粘接修复技术
自20世纪60年代复合树脂材料被引入牙体修复领域开始，经过约半个世纪的不断改进和发展，复合树脂修复材料在理化特性和美学性能方面均有了长足的进步，已达到既美观又耐用的临床应用标准.纳米树脂较一般的复合树脂有更优越的理化性能和美学性能，在牙釉质和牙本质粘接系统的联合应用下，纳米树脂直接粘接美学修复技术在前牙中的临床应用表现出许多优势：
1）．微创(MI)或无创：牙体预备少或不需要预备，最大程度的保存了健康的牙体组织，尽最大可能保护牙髓，为以后的其它修复方式创造了条件。
2）．美学效果好：纳米树脂颜色多样可根据口内天然牙齿的颜色选配，修复体与牙体组织过渡自然，与传统树脂相比，纳米树脂具有良好的材料变色龙效应，能够与天然牙体、牙龈协调一致，固化后在不使用牙本质遮色剂和切端透明层情况下也可获得近似天然牙的色泽、层次感和透明度。
3）．成功率高：根据自己究结果可见其即刻修复效果满意率高达100%，一年回访满意率达95.22%，两年回访满意率达91.8%。
4）．疗程短：就诊次数少，直接粘接修复多为一次疗程，治疗时间短，具有立竿见影的效果。
5）．易调改：可以根据具体要求进行随时调整，修补也较简单，若是修复体局部少许缺损可通过喷砂、偶联、粘接、再修复来修补缺损处；若是修复体较大面积缺损可将材料完全去尽后重新修复，原来的牙体组织还是得以保留。
6）、易普及：纳米树脂是现代牙科常用的修复材料，治疗费用比间接修复低，易于开展，患者可接受。
纳米树脂直接粘接修复技术也有一定的局限性：
1）、理念较新，传统思维较强的人不易接受
2)、对医生的美学修养和专业技术水平要求高
3)、不适用于颜色、形态、排列及咬合太异常的患牙
4)、不适用于咬合力过大或无法隔湿操作的患牙
2 关于术后即刻修复效果的分析
橡皮障的使用可有效隔湿并有助于提高粘接效果，但修复后即刻被隔湿牙均有不同程度脱水，脱水后天然牙与修复体会有颜色差异，让患者产生误会，同时可能误导初学者。待脱水恢复后修复效果理想，颜色形态逼真，均满意。
用单反相机记录术前牙齿的情况可以有效的给患者解释脱水的现象并给操作者提供大量的原始信息，比如牙齿的形态、颜色及一些微细的结构，以便操作者在术中参考。牙齿脱水后可能丢失一些信息比如颜色，此时操作者可根据术前的比色情况及相机记录的情况，按照最初的颜色进行修复而不用参考脱水后的错误信息导致修复的失败。相机的有效记录可以避免许多纠纷，在国外它作为常规被应用于病案记录，市场推介和作为交流工具。
3.关于术后回访不满意情况的原因分析
术后2年回访中不满意的情况主要体现在：充填物的脱落或折断,表面着色或变色，牙龈的炎症.
1 )充填物脱落或折断的因素较多
1、患者使用不当，使修复体局部脱落，这是主要因素[：患者无意识啃咬硬物及外力撞击使咬合力过大所致.
2、术者操作不当及未进行有效的咬合调整：术者在修复过程中对牙体制备不够，使粘结面积不足；酸蚀时间过长使釉质层损伤过多，而且影响微突；酸蚀时间短倒凹浅表；酸蚀后的冲洗不彻底直接影响粘固力；术者在隔湿、吹干过程中不够严谨，光固化灯长时间未检测输出强度不够，光照时间不足使材料没有完全固化或者材料过厚固化不全等；未进行正中、前伸及侧方咬合的有效调整，导致有高点或咬合干扰；
3、材料本生性能不足：由于切端较薄，材料在厚度不足的情况下不能承受正常的咬合力。术后要嘱咐患者勿用患牙咬硬物避免折断崩裂，同时患者要按医嘱执行，修复体用的时间才会更长久。
2 表面着色或变色
着色由外界的污、色素的渗入或粘着而引起；变色指材料本生的理化性质或化学成分的变化引起的色泽改变。许多学者就树脂染色的机理进行了分析，通常认为染色是由于树脂表面污染与吸收，或裂纹形成等因素引起，经常食用咖啡、茶、醋等有色物质及吸烟容易染色，表面粗糙者更甚。引起树脂变色的因素较多，但阳光和紫外光照射却极易导致复合树脂变色。纳米树脂由树脂基质、填料、催化体系等组成。树脂基质的颜色与制剂纯度和质量对其颜色改变有很大关系。临床实际的变色情况需综合操作精细程度、磨光条件、口腔内环境等各种因素对树脂的影响来决定。临床操作要严格按照抛光的操作程序并选择合适的抛光工具，术后要嘱咐患者尽量少食含色素性的食物或饮料，进食后尽量刷牙或漱口，保持口腔清洁，定期复查抛光及其它处理。
3 .牙龈的炎症
患者在修复前就有牙龈或牙周的炎症而未做牙周治疗或者修复体近龈缘处较粗糙不光滑甚至有悬突压迫牙龈及菌斑牙石堆积都会导致牙龈的炎症。有效预防应在修复前确保牙周健康，修复中使用排龈线，防止粘接剂及材料进入龈沟深处，修复后用精细的车针精修龈缘处并高度抛光，保持口腔卫生，定期复查，若发现有牙龈炎症的情况应及时处理，做牙周的洁治或刮治，修复体边缘调磨抛光等。
4 牙髓的炎症
备洞时切割产热，使牙髓充血而引起牙髓病变；酸蚀时间过长或不当而刺激牙髓；未垫底或垫底不全；窝洞较深树脂中的化学成分刺激牙髓引起病变。注意操作的每一个细节，备洞时喷水降温，把握好酸蚀时间，彻底冲洗，垫底要完善，固化要充分避免牙髓受到不良刺激而引起牙髓的炎症。
5 继发龋坏
复合树脂充填龋洞数年后，可能在洞缘再次形成龋坏，即继发龋（Secondary
caries）。产生继发龋的原因是由于聚合收缩、热胀系数不匹配和粘接力不足造成的边缘微漏。改善复合树脂与牙本质的粘接性能、添加含氟成分等，已成为防止继发龋形成的有效手段。
结论
总之纳米树脂直接粘接美学修复在严格规范操作的情况下即刻修复效果显著，临床回访修复效果良好，满意度高，有许多优势。微创是其主要特点，在尽量不进行侵入性操作的情况下，不仅保持了牙齿的健康而且重塑了其美丽，失败率低，易于修改和调整，既经济又实惠并且节约时间，是一种较理想的前牙美学修复方式，值得临床大力推广和应用。但后期的自我维护和定期复查抛光非常重要，长期效果有待进一步观察和研究。在大量的病例中也有小部分失败或不满意的病例，在临床中如果我们能清楚地认识到这些可能引起失败的原因并能很好的预防就能使纳米树脂直接粘接美学修复更趋完善，并给相应的医师更多的指导和帮助。
