昨天门诊正好遇到这样的患者。
1位40多岁的患者，说是吃左氨氯地平每天1片效果不好，自己加成了每天3片，7.5mg了，要求医生继续给他这么开。可这样的用药不合理啊！
这是因为，一种降压药的降压幅度有限，大约能降低收缩压10mmHg/舒张压5mmHg。而药物剂量加倍，降压幅度的增加也有限，并不能达不到降压幅度翻倍的效果，可是副作用、不良反应却会明显增加。所以，当一种降压药降压不达标时，不主张剂量加倍，而是主张不同类型的降压药联合应用。这样，可以从药物不同的作用途径、针对不同的靶点降血压，协同作战，增加降压疗效，而且药物之间不同的作用还可以互相制约，相互抵消一定的副作用。
对于1级高血压单一一种降压药不达标时，要用两种降压药联合降压。对于2级或以上的高血压或者1级高血压心血管风险高、血压又接近二级高血压水平，原则上起始就可以选用两种降压药。降压不达标时，还可以根据病情联合三种、四种降压药。这个“种”，就是不同类别的降压药。
我们就来看看降压药联合用药时，哪些组合更好。
我们在“2023高血压新指南推荐六类一线降压药，三类互相不合用，了解一下”中说过，六大类降压药里的“普利”、“沙坦”、沙库巴曲缬沙坦，互相之间一般不联用，所以实际上是四大类药物的联用。
“地平”类药物可以和任一类药物联合。
地平类的药物可以分别和“普利”类、“沙坦”类或者沙库巴曲缬沙坦合用。
组合就是：地平+普利，地平+沙坦，地平+沙库巴曲缬沙坦。这是临床很常用的联合，降压效果好，脏器保护好，不良反应少。
现在还有把两种药做成一片的单片复方制剂，比如缬沙坦氨氯地平、替米沙坦氨氯地平、奥美沙坦酯氨氯地平、培哚普利氨氯地平、氨氯地平贝那普利等，服用起来更方便。
地平类药物可以和β阻滞剂联合。
这种联合对于血压高、心跳快、或者合并冠心病的患者更为有利。
地平类药物降血压时，血管扩张会引起反射性地心跳增快，β阻滞剂正好可以减慢心跳，两者降压作用则可以相加。地平类药和β阻滞剂都是抗心绞痛、改善冠脉供血的药物。
地平类药物可以和利尿剂合用。
地平类药物容易引起下肢尤其是脚踝处的浮肿，是药物常见的不良反应之一，用利尿降压药有一定的利水作用，可以改善。
“普利”、“沙坦”、沙库巴曲缬沙坦可以分别和利尿剂、地平类合用，如果单从降压角度，不建议和β阻滞剂合用，但有其他病情需要可以合用。
普利”类或“沙坦”类加利尿剂。这也是很常用、很合理的组合。
最常用的，是“普利”或者“沙坦”加噻嗪类的利尿剂。
除了协同降压，普利或沙坦类药物抑制血管紧张素系统的活性，就避免了利尿剂减少容量对血管紧张素系统的激活；利尿剂和普利或沙坦类药物合用，还有协同降低尿蛋白作用；噻嗪类利尿剂的排钾作用正好对抗了普利或沙坦的储钾作用。
利尿剂有升高血尿酸的作用，而氯沙坦钾可以降尿酸，两者合用，可以减少尿酸的升高。还有阿利沙坦，也有一定的降尿酸作用。
这样组合的单片复方制剂很多，**普利氢氯噻嗪、**沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕胺等。
如果是“普利”或“沙坦”类药物和利尿剂里的“螺内酯”（安体舒通）合用，就要注意观察血钾，因为这些药都有储钾作用。
普利、沙坦、沙库巴曲缬沙坦和地平类合用。不重复说了。
普利、沙坦和β阻滞剂，合用分情况。
单从降压角度讲，不推荐这样的组合，因为β阻滞剂抑制的交感神经系统是“普利”、“沙坦”抑制的血管紧张素系统的上级。但要是考虑减慢心率、保护心功能抗心衰，那是主张合用的。
利尿剂，也是可以和各类药物合用的。
合用最多的，是“普利”或“沙坦”类药物。
利尿剂其实是很经典的降压药，也很有效，特别是对于难治性高血压。高血压联合用药，要用到3种降压药、里面加了利尿剂也没效，那才是难治。
一般来说，同一大类的药物不合用，可是利尿剂里排钾的利尿剂如噻嗪类、保钾的利尿剂如螺内酯，是可以合用的。
β阻滞剂。
最常联合的，是“地平”类的钙拮抗剂。
但是注意，钙拮抗剂里还有非地平类的，比如地尔硫卓，维拉帕米，也是会减慢心率、抑制心肌收缩力的，和β阻滞剂合用时就要当心。
还有现在非一线的药物，“唑嗪”类药物，属于α受体阻断剂，前列腺增生的患者常用。像特拉唑嗪、多沙唑嗪等，也是可以参加降压药协同作战的。
强调一句，无论吃哪种、吃几种降压药，都要保持健康的生活方式。
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