主诉 病史

患者男性，60岁 主诉：胸闷2天，加重4小时 现病史：患者2天前快步走动后出现胸闷不适，无心慌胸痛，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，休息数分钟后可缓解，未予诊治。患者于4小时前洗澡时再发上述不适，程度较前有所加重，伴有左肩部酸胀感及少量出汗，无明显心慌胸痛、恶心呕吐及黑朦晕厥等不适，休息后不缓解，遂急诊入我院，急诊心电图提示“II、III、aVF导联抬高”等，遂以“急性心肌梗死”收入院。 起病来，患者精神饮食睡眠可，二便如常，体力稍有下降，体重无明显改变。 既往史：6月前发现高脂血症病史。

查体 辅查

查体：T36.6℃，P78bpm，R20bpm，BP143/80mmHg，神清，精神一般，急性面容，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，心音可，未及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。颈静脉无怒张，肝颈征阴性。双下肢不肿。 辅查： 血常规、尿常规、大便常规：正常。血气分析、凝血功能、肝肾功能血脂电解质、甲功：正常。D-dimer、血糖：轻度升高。心肌酶+TnI（多次）：呈进行性升高及逐步下降（最高：TnI 103ng/ml，CK 3170U/L）。 心电图：见下图。 心脏彩超：PCI术后左室下壁活动稍减弱，二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低。 冠脉造影检查：右冠近段闭塞，植入支架1枚。

诊断 处理

诊断：冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 治疗：给予拜阿司匹林（300mg）、波立维（600mg）负荷量后行急诊PCI术于右冠近段闭塞段植入支架1枚，术后继续给予抗栓（拜阿司匹林、波立维）、调脂（立普妥、益适纯）、抗心肌重塑（螺内酯、倍他乐克缓释片、雅施达）及护胃等对症支持治疗。

随访 讨论

根据该患者的典型症状、心电图特征性表现、心肌酶动态变化及冠脉造影结果，患者急性心肌梗死诊断明确。心电图是可最快获取的辅查手段，可提供极为有用的诊断信息，综合该患者症状及初始心电图表现（II、III、aVF导联及V7-9导联ST段抬高），高度疑诊急性心肌梗死，综合患者临床表现及辅查结果后予以了进一步确诊，并行急诊PCI术及时挽救了患者生命，尽可能的挽救了濒死的心肌，此例患者ST段抬高=急性心肌梗死。然而，在临床实践中，并非ST段抬高就=急性心肌梗死，除急性心肌梗死外，变异型心绞痛、急性心肌炎、急性心包炎等均可表现为ST段显著抬高。变异型心绞痛往往表现为典型的心绞痛症状，发作与缓解期交替，心电图变化迅速，缓解期心电图可表现为完全正常，心肌酶阴性，冠脉造影可予以明确。急性心肌炎往往表现为较广泛的前壁导联ST段抬高，R波递增不良，单纯的TnI升高，且更“青睐”年轻个体，发病前有感冒等前驱病史。急性心包炎则更多表现为广泛导联的ST段弓背向下性抬高，PR段压低，心电图无动态变化，心脏彩超、胸片等可进一步明确。