CKD4期患者，是否应该避免使用造影剂增强CT？丨病例讨论

半个多世纪以来，关于造影剂引起急性肾损伤的恐惧一直影响着临床决策。造影剂引起的急性肾损伤通常被认为是医院获得性急性肾损伤的重要原因，应该如何看待造影剂对肾脏的损害，有待进一步探讨。

2022年11月，全球权威期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表了一项病例摘要：针对一例疑似肺栓塞的慢性肾脏病（CKD）4期患者是否应该进行造影剂的增强CT检查设置疑问，邀请业内大咖进行讨论。专家们给出了哪些精彩见解？让我们一睹为快！

病例资料

➤ 基本信息：患者男性，65岁。

➤ 主诉：6小时前突发呼吸困难，并伴有胸部不适和轻微头晕，就诊于急诊科。

➤ 现病史：呼吸困难，并伴有胸部不适和轻微头晕。

➤ 既往史：2型糖尿病，Ⅱ度肥胖BMI>35，冠心病，慢性肾脏病eGFR为28mL/（min·1.73m2）。

➤ 体格检查：体温正常，血压135/88mmHg，心率109次/分，呼吸频率为22次/分，氧饱和度87%，下肢无水肿。

➤ 辅助检查：

➤ 心电图显示窦性心动过速，无ST段和T波改变。

➤ D-二聚体水平为724ng/mL（参考范围＜650ng/mL）。

➤ 未检测到高敏肌钙蛋白I。

如果您现在作为接诊这名患者的急诊科医生，通常情况下会考虑CT检查，最好是使用造影剂的增强CT，以确定是否存在肺栓塞。但您面对的是一位CKD4期患者，下面有两种治疗方案，您会作何选择？

方案1.建议进行造影剂增强CT检查。

方案2.建议避免进行造影剂增强CT检查。

为了帮助您做出决策，我们邀请两位该领域的专家前来助阵，希望对您的选择有所帮助。

选项1：建议进行造影剂增强CT检查

Jeremiah Hinson, M.D. Ph.D.    

该病例描述了一例急诊科临床医师非常熟悉的场景，患者具有高危临床疾病症状体征，通过含造影剂的增强CT检查可快速明确诊断，但患者是CKD4期，使用造影剂后，容易增加肾脏不良结局的风险，这该如何处理？

该患者亟需对肺栓塞进一步诊断，（1）肺灌注/通气显像可作为造影剂增强CT检查的一种替代方法，但是这项检查存在较多局限性：并非所有医院都可完成该项检查；在胸部X线检查异常的患者中其作用有限；即使在最佳条件下，不同阅片者对灌注/通气显像的解释可能不一致；在排除肺栓塞的病例中，这种方法无法像增强CT检查那样确诊其他疾病。（2）双下肢静脉超声检查可用于诊断深静脉血栓栓塞，从而可以在没有明确肺栓塞证据的情况下开始抗凝治疗。然而，能够解释超声图像的放射科医师和接受过床旁超声检查培训的临床医师不一定同时在场。此外，该患者无深静脉血栓栓塞的临床体征，如果超声检查结果为阴性，对于这名有明显心肺病变体征的患者，使用这种检查方法会延误诊疗时机。（3）使用全身抗凝剂进行经验性治疗也是一种选择，但存在出血风险，2%的静脉血栓栓塞患者可在最初治疗期间发生大出血，这对未确诊该病的患者而言是不必要的风险。（4）不给予进一步辅助检查，这显然也不合适，延误急性肺栓塞的诊断和治疗会增加患者短期死亡风险和远期并发症风险。

在过去的十年里，一些大型的观察性研究分析了数百万患者的资料，结果表明静脉造影剂引起急性肾损伤的风险远远低于之前的认知。2020年美国放射学会和国家肾脏基金会审查了现有证据，并发布了关于在CKD患者中静脉使用碘造影剂的最新指南。其中报道，当eGFR≥45 mL/（min·1.73m²）时，造影剂诱发急性肾损伤的风险接近于零，而当eGFR为30～44mL/（min·1.73m²）时，造影剂诱发急性肾损伤的风险仅略高（≤2%）。对于患有严重肾脏病的患者（eGFR＜30mL/[min·1.73m]²），这方面的证据还不太清楚，因为目前还没有一项研究能够充分可靠地评估这一人群使用造影剂的风险。然而，对相关研究数据的荟萃分析（纳入3500余例eGFR＜30mL/[min·1.73m²]的患者）表明，急性肾损伤与使用造影剂之间无独立相关性。美国放射学会和国家肾脏基金会承认，在CKD4期或5期患者中，在使用造影剂后，急性肾损伤的风险可能会增加，但建议不要仅根据肾功能来评估或治疗可能危及生命的诊断。

 

对于这篇病例摘要中的患者，急性肺栓塞的漏诊或延迟诊断的风险远远超过了CT增强检查可能导致的急性肾损伤的潜在风险。根据证据以及美国放射学会和国家肾脏基金会的一致建议，我建议进行含造影剂的增强CT检查，并将重点放在已知会影响肾脏结局的领域并积极采取肾脏保护措施：稳定血流动力学状态，避免非必要的肾毒性药物并及时治疗急性疾病。

 

选项2：建议避免进行造影剂增强CT检查

Matthew Davenport, M.D.

根据威尔斯（Wells）标准（一种帮助临床医师评估肺栓塞可能性的工具），病例中描述的患者表现出的体征和症状表明肺栓塞的风险为中度。肺栓塞很常见，可能导致死亡，需要影像学检查进行诊断。在没有碘造影剂禁忌证的患者中，最合适的检查是胸部造影剂增强CT血管造影，美国放射学会的适当性评分为9分（评分范围为1～9.9分），CT血管造影能准确诊断肺栓塞，因为它的敏感度和特异度均较高。对于有碘造影剂禁忌证的患者，可选择的检查包括锝-99m通气灌注扫描与胸片检查，以及下肢静脉彩色多普勒超声检查。虽然这些检查不如CT血管造影准确，但它们可以为风险评估和诊断提供有意义的信息，被美国放射学会认为“通常是合适的”，而且不需要碘造影剂。在决定进行哪种检查时，医师应确定是否有碘造影剂的禁忌证。

 

CKD4期或5期患者接受含造影剂的增强CT检查，发生造影剂急性肾损伤的风险有多大？简单地说，风险是未知的，但美国放射学会和国家肾脏基金会估计在0～17%。造影剂引起的急性肾损伤的历史数据有所混淆，原因在于缺乏适当的对照以及造影剂相关急性肾损伤与造影剂引起的急性肾损伤混淆在一起；过去十年进行的研究有助于澄清真正的风险，但也有局限性。由于伦理学考虑和高危队列样本量的限制，目前尚无随机试验直接评估CKD4期或5期患者中造影剂引起急性肾损伤的风险。相反，大量的大型回顾性研究纳入了成百上千名接受造影剂增强CT检查的高危患者，包括急诊科的患者，并通过倾向评分匹配或其他先进对照方法校正分析，但得出了相互矛盾的结论。一些研究已经证明，在CKD4期或5期患者中，造影剂均有引起急性肾损伤（需要或不需要透析）的风险，而另一些研究则未得出这样的结果。基于这样的结果，美国放射学会和国家肾脏基金会已经得出结论，在CKD4期患者中造影剂诱发急性肾损伤的风险无法确定，但这种风险不可忽视。在eGFR为30～44mL/（min·1.73m²）（风险为0～2%）或≥45mL/（min·1.73m²）（风险约为0）的患者中，风险的确定性较高。在本文给出的病例中，患者的eGFR＜30mL/（min·1.73m²），在这一水平下，造影剂诱发急性肾损伤的风险不太确定。

而且，美国放射学会和国家肾脏基金会指出：对于CKD4期患者，造影剂增强CT检查是相对禁忌的。因此，我认为有必要采用其他替代诊断方法。

参考文献：LeeCD, Hinson J, Davenport MS. Avoiding Contrast-Enhanced Imaging to Prevent Contrast-Induced Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2022 Nov 10;387(19):1809-1812. doi: 10.1056/NEJMclde2204693. PMID: 36351273.