揭秘系列之六：“洗血疗法”—血浆置换/免疫吸附
郑寅
复旦大学附属华山医院
赵桂宪
复旦大学附属华山医院
医学科普，让医生和患者少走弯路，患者的疾病得到更快、更好的诊治！
前言：
我们神经系统免疫性疾病的治疗，之前我曾科普过激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等，今天继续我们的揭秘系列。（揭秘系列之一：亲密爱人“糖皮质激素”，你了解她吗？2、 揭秘系列之二：揭开“环磷酰胺”的“丑恶面纱”3、 揭秘系列之三：免疫抑制剂中的“了悟禅师”4、 揭秘系列之四：B细胞终结者——利妥昔单抗）
中枢神经系统脱髓鞘病变，如AQP4抗体介导的视神经脊髓炎/视神经脊髓炎谱系病，MOG抗体相关性疾病，GFAP抗体相关的自身免疫胶质纤维酸性蛋白星形细胞病，还有各种脑炎，如NMDAR抗体，AMPAR抗体、GAD等抗体介导的自免脑，还是有肿瘤相关的抗体介导的边缘叶脑炎，以及多重抗体阳性的自免脑等。对于自身免疫性疾病的急性期治疗，无非也就是激素、丙球、血浆置换/免疫吸附，称为三驾马车。
我们神经科抗体介导的其它自身免疫病如重症肌无力、周围神经病，甚至有些目前无法检测到或无法鉴定出抗体的免疫病，急性期治疗也会使用激素、丙球、血浆置换/免疫吸附。我们神经科的很多免疫性疾病和风湿科的疾病紧密相关，风湿科的疾病最具代表的就是系统性红斑狼疮，急性期治疗也是靠这三驾马车。
当然，这三驾马车之间可以根据病情自由组合使用，如激素+丙球，激素+血浆置换/免疫吸附，激素+血浆置换/免疫吸附+丙球等，一般来说，激素是基础用药，除非有些病人有禁忌症无法使用激素或激素完全无效，则选择血浆置换/免疫吸附+丙球，也特别指出，如果同时使用血浆置换和丙球，则丙球一定放在血浆置换之后用。
今天，我和我山肾内科同道郑寅博士一起携手来说说三驾马车之一的血浆置换/免疫吸附治疗。
目前在我山血液净化中心可以开展的血浆置换方法主要为双重膜法血浆置换（DFPP）以及免疫吸附血浆净化（IA）。所以下面将重点介绍这两种方法。
首先我们来了解一下分类：
血液中病变或致病成份被移除后，按照临床需要补充正常的成份的过程即为“置换”。
（一）离心式血浆分离法：
根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分分离的一种方法。目前主要用于分离血浆、分离血小板及分离白细胞。（图1）可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。
图1.离心式血浆分离示意图
（二）膜式血浆分离法：
通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分与无形成分分离的一种方法，最简单的方法是采用单一的血浆分离器实现血细胞与血浆的分离，也可以在此基础上再串联一个血浆成分分离器，对血浆成分按分子量大小进一步分离。膜式分离法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前多数血液透析中心常采用的血浆置换方法。与其它血浆置换方法相比，其特点为：①体外循环血液充填量较少；②具有较高的分离能力；③操作简便。它有以下几种方式：
①血浆置换法（plasma exchange，PE）是通过血浆分离器将血浆从血液中的红细胞、白细胞、血小板等有形成分分离出来，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的置换液（正常人血浆或代用品）输回体内的一种方法，因为仅需要一个血浆分离器，也常被称为单膜法血浆置换。（图2） 这是一种非选择性血浆净化方法。现在，膜的材料已发展为聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血浆获得率接近100%，对血浆大分子蛋白的筛系数接近1。本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用高，加之可能存在输注血制品导致的病毒感染的风险，限制了其临床应用。
图2.单膜法血浆置换法示意图
②双重膜过滤法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一级膜（血浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器，膜孔径13-37nm），相对选择性地分离含有致病物质的部分血浆成分（从免疫球蛋白、免疫复合物到脂蛋白），弃去致病部分，将血液有形成分，二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。（图3）
图3.双重膜过滤法示意图
DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血浆蛋白。近年来随着科学技术的发展，更多复杂的技术已应用于血浆置换疗法，达到了选择地清除循环血液中的致病物质，如低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、纤维蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同时被清除，因此，称之为半选择性，每次体外循环需同时补充白蛋白30克或等量血浆代用品。
另外两种改良的DFPP、冷却滤过法、热滤过法均略。
（三）吸附式分离法：
通过吸附选择性地清除血液中致病物质的一种方法。
生物学吸附原理有利用抗原吸附抗体、利用抗体吸附抗原、利用补体吸附免疫复合物、还有能结合免疫球蛋白Fc端的材料。
目前在我院血液净化中心可以开展的血浆置换方法主要为双重膜法血浆置换（DFPP）以及免疫吸附血浆净化（IA）。DFPP 需要一个血浆分离器和一个血浆成分分离器，可以根据治疗要求选择不同孔径的血浆成分分离器以达到清除不同分子量的致病物质。免疫吸附血浆净化（IA）则是运用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）为载体，苯丙氨酸为配体，可以通过疏水作用结合而清除抗DNA抗体、免疫复合物、抗磷脂抗体、类风湿因子。其他一些致病物质如：抗核糖核蛋白抗体、抗Sm抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体并非其主要作用目标。对于风湿科的疾病应用更广泛。
血浆置换技术的治疗要点:
1. 治疗血浆量的估算。在此之前，需对血浆容量大小进行估算(具体计算方法略)。致病物质在血管内分布越多，清除效率越高。
2. 血浆置换治疗的频度或治疗间隔时间。致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆反弹速度和治疗间隔时间。血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积、半衰期、反弹时相、及治疗的血浆量，一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡，故血浆净化频率一般间隔24-48h较宜。
3．置换液的补充：Apheresis技术在治疗过程中常有部分血液成分丢失，这些成分的丢失会引起血容量不足，故需补充置换液。在血浆置换中，常用的置换液是新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma，FFP）。DFPP通常用白蛋白液等量置换。血浆免疫吸附法一般无需置换液。
4. 血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血浆置换的先决条件。根据临床病情是否需要长期治疗以及血浆置换治疗的类型选择中心静脉通路或者外周静脉通路。
5. 抗凝法：一般选用普通肝素，部分高凝或高粘患者可适当增加肝素剂量。
特别感谢：我山肾内科郑寅博士，想要了解更多内容，可留言或咨询肾内科郑寅博士！
专家简介
赵桂宪，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学，2008年至今在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长“中枢神经系统多发病变的诊断和鉴别诊断”，专长多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘病变的等中枢神经系统免疫性疾病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究，对周围神经病和神经遗传变性病也有一些自己的体会。
