《异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）》解读

本文中，南京医科大学第一附属院吴洁教授对2022版AUB指南更新进行解读。

一、异常子宫出血的现状

异常子宫出血（AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血，可分为急性AUB和慢性AUB。对中国2356名18-50岁女性进行流行病学调查后发现，有月经过多症状的占到18%。

异常子宫出血是一个重要的健康问题，对全球的整体健康和社会成本产生重要影响。全世界育龄期女性发病率约为3%-30%，但约半数受影响的女性并不会寻求医生帮助。对工作效率和生活质量的影响从中度到重度不等，因个体感觉、症状和生计的不同，患者可能会有截然不同的经历。

二、异常子宫出血指南及更新

• （一）正常子宫出血与AUB的术语及范围更新

1、AUB相关术语

（1）慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。

（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

（3）月经过多（HMB）：指月经期失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和（或）日常生活质量。无论是否存在贫血，只要影响患者的生命质量，即应就诊。

（4）月经过少（LMB）：女性自我感觉月经量较以往明显减少，表现为点滴出血、时间缩短，通常1次月经总量不能浸透1张日用卫生巾。

（5）经间期出血（IMB）：指有规律的，在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出血和每个周期固定时间发生的出血。

（6）突破性出血（BTB）：指周期性使用雌激素和孕激素组合制剂时，计划外的子宫内膜出血。

新版指南废用“功能性子宫出血（功血）”名词。

2、指南推荐FIGO分类系统

FIGO将AUB病因分为两大类——9个类型，即PALM-COEIN（见下图）。

（二）AUB不同出血模式的诊治流程

1、AUB不同出血模式的诊断分类、流程，见下图：

2、月经频发、量多、经期长和不规律的诊治流程（重点），见下图：

3、经间期出血的诊治流程，见下图：

4、月经稀发的诊治流程，见下图：

5、月经过少的诊治流程（重点），见下图：

（三）9类病因AUB的临床诊治更新解读

1、AUB相关AUB-P（子宫内膜息肉）

流行病学发现，AUB-P在AUB的发病率中可占到16.24%，我国AUB-P女性的年龄主要分布在25-49岁之间，多为育龄期女性，青春期少见。临床表现为经期延长、经间期出血、月经过多、不规律出血。临床诊断主要依靠阴道超声检查（最常用）、宫腔镜或超声下宫腔灌注造影检查、宫腔镜下切除+病理检查（确诊）等手段。

由于息肉的复发率高，约为2.5%-68%，新版指南更强调手息肉术后的长期管理，临床可应用复方避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或孕激素（如地屈孕酮）减少复发风险。此外，对于无生育要求且伴有息肉不典型增生或恶变的患者，可行子宫切除术。

2、AUB-A（子宫腺肌病）

子宫腺肌病的临床表现主要为月经过多、经期延长、痛经，部分患者有经间期出血、慢性盆腔痛、不孕等。通常联合盆腔检查、病理检查、阴道超声、磁共振成像等进行诊断。

根据患者有无生育需求决定治疗方法，包括药物治疗和手术治疗。新版指南基于患者的治疗需求和AUB-A治疗方案的循证证据等极，将AUB-A治疗方案规范化，提出一线、二线和三线治疗方案。

3、AUB-L（子宫平滑肌瘤）

AUB-L的主要临床表现包括月经过多、经期延长、经间期出血等，结合盆腔B超、宫腔镜检查、术后病理进行临床诊断。2018年FIGO子宫肌瘤亚型分类见下表。

根据新版指南，AUB-L的治疗包括药物治疗和手术治疗。月经过多、无生育要求者，可口服短效避孕药、止血药（新增）、非甾体类抗炎药（NSAIDs，新增）、LNG-IUS缓解症状。有生育要求者，可采用GnRHa、米非司酮治疗3-6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后等待自然妊娠或辅助生殖技术助孕。月经量过多、有AUB导致贫血、合并其他手术指征或怀疑肌瘤恶变的患者，主要采取手术治疗：其中，有生育要求、期望保留子宫者，行肌瘤剔除术，但治疗后肌瘤可能复发；完成生育后，视患者症状、肌瘤大小、生长速度等因素，酌情考虑其他治疗方式。

4、AUB-M（子宫内膜恶变和不典型增生）

子宫内膜恶变和不典型增生多见于年龄偏大的绝经过渡期女性，或伴有肥胖、胰岛素抵抗的育龄期女性。主要临床表现为不规则子宫出血，与月经稀发交替发生，少数经间期出血，患者常伴有不孕。必须依据子宫内膜病变病理才能临床确诊，常用手段为子宫内膜活检病理检查和诊断性刮宫病理检查诊断，有条件者首选宫腔镜直视下定点活检，必要时行基因检测和肿瘤筛查。

根据子宫病变轻重（有无子宫内膜不典型增生）、患者年龄、有无生育要求选择合适的治疗方案。

• 无生育要求者首选子宫切除术，新版指南表明子宫内膜不典型增生消失后继续孕激素治疗，3月后复查仍为阴性，则可停止大剂量孕激素治疗。
• 年轻、有且要求保留生育功能的患者，经全面评估和充分咨询后，可采用全周期联合高效合成孕激素内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，也可应用GnRHa和LNG-IUS，治疗3-6个月后行病理检查评估，如诊断性刮宫或宫腔镜下定位活检。若内膜病变未逆转，可增加剂量或换药，继续用药3-6个月后再复查。若内膜不典型增生消失，继续孕激素治疗，3个月后复查仍为阴性，可停止大剂量孕激素治疗，后续积极助孕，必要时辅助生殖。新版指南更加注重对于患者生育力的保护，推荐月经后半期使用生理剂量孕激素（如地屈孕酮）以达到保护子宫内膜的作用，同时不影响排卵与妊娠。
• 年轻、暂时无生育要求者，新版指南更加强调治疗期间及治疗后的随访及管理，需采用长效管理措施，预防子宫内膜不典型增生复发，可考虑放置LNG-IUS，或定期使用孕激素保护子宫内膜。在使用孕激素治疗子宫内膜不典型增生的同时，应治疗和管理内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗等。治疗9~12个月后，子宫内膜不典型增生未逆转或有进展者应重新评估，必要时考虑子宫全切除术。推荐LS高危患者在35~45岁或完成生育后实施降风险手术（子宫和双侧输卵管－卵巢切除术）或采取降风险措施干预。

5、AUB-C（全身凝血相关疾病）

AUB-C的临床表现为月经过多、经间期出血、经期延长等，主要为白血病、MDS、卵巢早衰等原因造成的全身凝血机制异常所致。临床诊断还需要筛查潜在凝血功能异常的线索、询问病史等，将抗凝引起的AUB，归为AUB-I。

AUB-C的治疗强调MDT。妇科治疗首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩法，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血，辅助止血药物有氨甲环酸，与2014版指南相比，2022版指南增加了GnRHa治疗方案。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状态后行手术治疗，手术治疗包括子宫内膜切除术或子宫全切除术。

6、AUB-O（排卵障碍）

AUB-O是临床最常见的AUB，为排除性诊断，主要高发人群为青春期和绝经过渡期女性。治疗选择取决于患者的生育需求，临床首选药物治疗，通过改善症状提高生活质量，治疗药物有孕激素和短效口服避孕药，总体预后良好。与2014版指南相比，2022版进一步说明了地屈孕酮的使用优势，细化了短效口服避孕药的适用人群，增加了围绝经期AUB遗者的治疗方案。排卵障碍可能导致子宫内膜增生或恶变，有生育需求者，建议尽快完成生育，必要时可辅助生殖助孕。

7、AUB-E（子宫内膜局部异常）

AUB-E由子宫内膜炎症或感染、炎症反应异常、子宫内膜血管增生异常等所致，诊断尚无特异方法，也是排除性诊断。因为在临床上并不是所有的AUB患者都要行子宫内膜活检，内膜活检的选择是基于癌前病变或恶变的高危因素。

治疗分为药物治疗和手术治疗。推荐的药物治疗方案有：（1）LNG-US适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体抗炎药（NSAIDs），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如地屈孕酮长期管理。手术治疗包括刮宫术和保守性手术。刮宫术仅适用于紧急止血与病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。

8、AUB-I（医源性）

AUB-I治疗以对因治疗为主。考虑口服避孕药引起者，应排除漏服，强调规律服用；若无漏服，可通过增加炔雌醇剂量改善出血。放置宫内节育器所致者，首选抗纤溶药物。首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起者，对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。同时，新版指南新增了应用抗抑郁药或抗凝药引起的AUB-E患者的治疗方案，即对症处理，必要时咨询专科医生。

9、AUB-N（其他病因）

2022版指南中AUB-N的诊治与2014版指南基本一致，治疗依据有无生育要求选择相应的治疗方案。

三、总结

异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，疾病表现形式多样，治疗复杂成为影响我国女性健康的重要挑战，更是中国妇产科临床工作的重中之重。《异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）》是更加以患者为中心，关注患者的生育力保护，对于有生育需求的患者，可以选择安全且促进生育的药物。同时，临床医生还要注重患者的长期管理，做到未病先防，既病防变。

专家介绍：吴洁教授

南京医科大学第一附属医院、江苏省人民医院妇产科主任医师，教授，博士生导师。

现任江苏省预防医学会妇女保健专委会主任委员，中华医学会妇产科学分会绝经学组/内分泌学组委员、中华预防医学会妇女保健分会常委。江苏省首批“卫生领军人才”、“333工程”领军人才、“135工程”医学重点人才、南京高层次留学人员；《生殖医学杂志》常务编委。

主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金等课题多项，发表论文100余篇。

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