庆元旦胸痛病因竞猜！

学习

患者胸痛入院，结合心电图首先考虑下壁合并右室心梗，建议完善心肌酶学、肌钙蛋白、D2聚体等检查，必要时急诊PCI。

胸痛入院还要排除夹层、气胸、纵隔气肿、肺栓塞、消化道穿孔、隔疝、胰腺炎等等。

目前最重要的是排除心梗和夹层。

患者既往高血压病史10年，突发胸痛3h，诊断首先要考虑AAD，其次考虑ACS。

其ECG示下壁MI，考虑RCA闭塞。

但结合其高血压病史，其急性下壁MI病因，要高度警惕AAD致RCA闭塞。

D2聚体检测是诊断AAD的一个敏感指标，对于胸痛患者应常规检测。

D2聚体测定是减少AAD误漏诊的快速检测手段，如D2聚体明显升高，就要高度考虑急性下壁MI系夹层所致，需行主动脉CTA检查以明确诊断，否则，急性下壁MI原因，考虑系RCA本身病变所致。

心电图提示ii、iii、avf导联ST抬高，结合患者症状，急性下壁心梗诊断明确。遂急诊上台行急诊造影，造影结果如下：

右冠闭塞，闭塞血管与心电图抬高导联相符，遂开始介入治疗。然而手术过程十分不顺，术中发现主动脉夹层，结束手术。

然而，

回看，术前的凝血结果，D二聚体严重升高。

至此真相大白，患者急性下壁心梗考虑由主动脉夹层引起右冠闭塞。

作者｜大漠落日，来源｜医学界心血管频道，致谢。

患者，女，53岁，以突发胸痛3小时为主诉入院，既往患高血压病10余年，入院心电图提示：窦性心律，电轴左偏，下壁导联可见ST段抬高，I、avL导联ST段压低，胸前导联可见R波递增不良、T波倒置，18导联可见右室导联ST段抬高

结合患者症状及心电图情况来看，首先考虑心肌梗死，积极行酶学及肌钙蛋白、心脏超声等进一步明确心脏情况..

急性起病，对于右冠梗死的患者，一定要想着排除主动脉夹层（夹层累及冠脉以右冠多见），建议积极行D二聚体及大血管超声等排除夹层，必要时行主动脉CTA（术中抗凝再发现夹层的话就尴尬了....）

中老年女性，既往患高血压病10余年。以突发胸痛3小时为主诉入院。心电图提示：窦性心律，急性下壁、右室心肌梗死.犯罪血管右冠可能性大，这貌似简单。但按照Z版不按常理出牌的性格，里面肯定有“雷”，而且是大雷，经过小弟多年跟Z版的学习，Z版的挚爱绝对是主动脉夹层。。。，基础高血压病+犯罪血管右冠+Z版思维，建议PCI之前来一个D-二聚体+床边心脏彩超，排除AAD+APE两个好基友后PCI

诊断：胸痛查因？急性心肌梗死（下壁、右室）；主动脉夹层？

处理：完善心脏彩超、主动脉彩超；血细胞分析、CRP、心肌损伤标志物三项，D-dimer,无机离子检查；

补足血容量，禁用硝酸甘油，可用乌拉地尔控制血压120/70mmHg、心率70次/分水平；绝对卧床，暂不用抗凝、抗血小板药物，如D-dimer升高明显和或心脏彩超不除外主动脉夹层，可以完善胸部CT或主动脉CTA除外主动脉夹层或其他致命性疾病如心包填塞等；然后再行PCI系列治疗。

 患者，女，53岁，既往患高血压病10余年。突发胸痛3小时。

急诊心电图示窦性心律，STI、aVL压低，下壁导联抬高，Ⅲ导联抬高>aVF>Ⅱ,  胸前导联T波倒置。

考虑：1，ACS/下壁AMI？（RCA近端闭塞？）2，AAS/AAD累及RCA?  （Stanford A型？）

建议动态复查心电图，完善UCG、D-D、心梗三项、必要时CAG、主动脉CTA。

下壁心梗，右旋支阻塞。

病因竞猜，这心电图咋还把诊断都写出来了🙀

患者：（1）以胸痛3小时发病；（2）有高血压病史10年；（3）ECG：ll、Ⅲ、avF、V1、V3R-V5R ST段上抬且Ill>Ⅱ（提示右冠闭塞）。

诊断急性心肌梗死（下璧+右室）；主动脉夹层（StanfordA）？

需排除或鉴别诊断：患者有高血压病史需考虑主动脉夹层的可能性，可行主动脉CTA明确诊断或PCⅠ时先简单行升主动脉造影亦可明确有无夹层。

处理：主动脉CTA排除夹层，急诊PCl，无条件者可溶栓治疗并尽快就近转运至有PCⅠ能力的医院。

患者，女，53岁，既往患高血压病10余年。以突发胸痛3小时为主诉入院。

心电图提示：窦性心律，II III AVF导联ST段抬高，III导大于II导，V3R、V4R、V5R导联ST段抬高，I、AVL ST段压低，胸前导联广泛T波倒置，考虑下壁、右室急性心肌梗死，建议动态监测心电图、心肌梗死标记物，D二聚体，排除肺栓、夹层后急诊PCI

急性下壁心肌梗死，先排除，夹层，在给予双抗，肝素，必要时急诊pci，

主动脉夹层累及右冠？

III导联和avF可见st抬高提示下壁心梗，考虑右冠或左回旋支病变，V3R、V4R、V5R似乎也有st段抬高提示右室心梗，考虑右冠病变，I和avL导联呈st段下斜型压低提示高侧壁心梗，考虑左回旋支病变，得出结论：右心室、左心室下壁心肌梗死，罪犯血管右冠状动脉、左回旋支双支病变。另外胸导联可见T波低平、倒置，心率67次/分

急性下壁右室心肌梗死。心电图解读：II，III，AVF抬高；I，AVL压低；v2-6  ST段压低伴T波倒置，V3-5R ST段抬高。右室心肌梗死时间比较短暂，不容易遇到。

胸痛，首先考虑心肌梗死和主动脉夹层，其次考虑气胸食管心+包肺栓塞等。结合高血压病史，首先考虑心梗夹层。

该患者心电图分析：1.下壁导联抬高表现，胸前导联和高侧壁导联st压低T波倒置，看上去呈镜像关系。2.st段未见弓背向上，疑点。3.高侧壁和广泛前壁，考虑左主干，下壁考虑右冠，未见明显弓背向上抬高。4，夹层可以出现此种表现，但是冠脉不应该这样。考虑：夹层＞心梗。

心肌酶检查，可以cta检查，明确后再型pci。

心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R、V5R的ST段抬高，Ⅱ＜Ⅲ，I、AVL的ST段下降，I导联ST下降＞0.5mm，胸前导联V1的ST抬高，V2～V6的T波倒置，综上考虑急性下壁、右室梗塞，梗塞位置：右冠近端。

急性下壁心肌梗死可能性大，急查心肌酶，心脏彩超，听诊有无杂音及四肢血压是否对等，除外夹层，急诊PCI