急性ST段抬高型下壁心肌梗死1例-医联

主诉病史

女，73岁，因“胸闷胸痛伴恶心呕吐2天”入院。患者11-22中午11点钟左右无明显诱因下,在家中安静休息时,突发胸闷,心前区隐痛.伴有呼吸困难,头晕,恶心,呕吐,出冷汗,四肢乏力,面部青紫,口唇紫绀.神志清醒无晕厥。13:00至当地医院，急查心电图示:窦性心律,急性下壁心梗.心功能组合示:天门冬氨酸氨基转移酶 149U/L,肌酸激酶 1731U/L;肌酸激酶同工酶 156U/L；心梗组合示:肌钙蛋白阳性.肌钙蛋白I测定：1.85 ug/L。诊断为“1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死；2、高血压病2级（极高危组）。”，行予以尿激酶 150万u 溶栓、雅施达降压，硝普钠扩管改善循环治疗，无明显好转，仍有胸闷、胸痛入院。既往史：患有风湿病10余年，用药不详，发现血压升高2-3天，最高达187/105mmHg,服用硝苯地平1# QD、尼莫地平1# QD控制血压在150/90mmHg。家族史、个人史，婚育史无特殊。

查体辅查

T：36.7℃ P：56次/分 R：20次/分 BP：157/91mmHg 。精神萎靡，表情痛苦，被动坐卧位。心率不齐，可闻及早搏 14 次/分。左肺呼吸音粗，左中上肺及右下肺可闻及少许干、湿性罗音。实验室检查：急诊心酶组合：肌酸激酶CK 2272U/L ↑，肌酸激酶同工酶CK-MB 224U/L ↑，天冬氨酸氨基转移酶AST 573U/L ↑，乳酸脱氢酶LDH 918U/L ↑；尿常规分析：比重(干化学) 1.041 ↑，尿蛋白(干化学) 阳性( 1+ ) ，尿酮体(干化学) 阳性( 1+ ) ，尿隐血(干化学) 阳性( 2+ ) ，白细胞 (WBC) 39.1/uL ↑，红细胞 (RBC) 294.9/uL ↑，管型(CAST) 4.28/uL ↑，红细胞 (RBC)(镜检) 阳性( 2+ ) ；游离甲功组合：游离T3 2.111pmol/L ↓；肌酸激酶同工酶CK-MB189.40 ↑ ng/mL 肌红蛋白(肌血球素)MYO141.10 ↑ ng/mL 肌钙蛋白T(TnT)2.890 ↑ ng/mL 术前筛查、消化系统肿瘤、糖化血红蛋白无异常。

诊断处理

诊断：1.冠心病急性ST段抬高型下壁心肌梗死窦性心律泵功能III级 2. 高血压3级很高危组治疗：入院次日多根导管冠状动脉造影术+冠状动脉内血栓抽吸术+冠状动脉药物洗脱支架置入术造影所见：右冠近段轻度狭窄，远段完全闭塞，可见较多血栓影；左主干无狭窄，左前降支近段瘤样扩张，中远段管腔中到重度狭窄，回旋支未见狭窄。对右冠闭塞病变行介入治疗，植入支架一枚。复查狭窄消失，血管通畅，TIMI血流3级。

随访讨论

讨论：STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床问题。原则上关键在于尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，但直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误超过60-110min（与年龄、梗死部位及症状发作的时间有关），则PCI的优势消失。关于溶栓后PCI：1.不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI：与直接PCI比较，易化PCI没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加，但是如高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接PCI，且不能及时转运时可半量溶栓药物易化的PCI。2.溶栓失败患者，应积极进行补救性PCI（高危患者）。3.如果溶栓成功，且无禁忌症，建议24h内进行常规PCI，获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，同时风险并未增加。因此，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓后3-24h内进行血管造影，根据结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁心梗），不建议常规造影。