“沪惠保”有啥优势？买了到底怎么用？来看这些热点问题解答→

“沪惠保”产品说明书

“沪惠保”具体信息以购买时保险公司出示的《“沪惠保”项目产品说明书》为准。

可上下滚动查看

一、产品概要

1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险

（释义 1）的在保人员

2、投保年龄：不受限制

3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

4、等待期：无等待期

5、保险期间：一年

6、交费方式：趸交

7、保险费：115元/人/年

8、保障概要

9、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任无需使用医保卡但须在上海市指定医院就诊方可申请理赔。

10、退保：

7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日（含）保单生效后不接受退保。

二、保险责任

（一）特定住院自费医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义2）治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义3），非既往症人群按70%、既往症人群（释义4）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义5）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

（二）特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生（释义6）诊断为特定疾病（释义7）并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》（释义8）中药品且符合适应症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

在特约药店（释义9）购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

（三）质子、重离子医疗保险金

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义10）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

三、补偿原则

保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。

四、免除责任

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

2、工伤（职业病）发生的医疗费用；

3、应当由第三人负担的医疗费用；

4、在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用；

5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任；

6、被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。）；

7、特定高额自费药品费用责任免除情形

（1）药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符；

（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品；

（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用；

（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；

（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤 专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）；

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

五、释义

1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。

2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：

（1）主要起营养滋补作用的中草药类；

（2）可以入药的动物及动物脏器；

（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

7、特定疾病：指特定重大疾病和罕见病

（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

8、特定高额药品目录：

保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

9、特约药店：特约药店清单如下：

10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。

“沪惠保”如何理赔?

市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗。

■ 住院治疗费用 ：首次住院医疗费用为28万，其中：医保范围内16.2万，按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后，X女士需要自负2.43万元，这部分不在“沪惠保”保障范围； 同时需要自费11.8万元，这部分费用属于“沪惠保”保障范围。

■ 特定高额外购药品费用： 另外，X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗，费用30万/年。

X女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定活动约定获得相应赔偿金：

责任一：特定住院自费医疗费用保险金

自费费用=（11.8万元-2万元免赔额）*70%=6.86万元

责任二：特定高额药品费用保险金

特药费用=（30万-0元免赔额）*70%=21万元

花115元购买的“沪惠保”

可获得赔付：6.86万+21万=27.86万元

（注：案例所有内容为假设，仅根据上海本地政策予以举例说明）

“沪惠保”能报销的几乎为零？这是谣言！

近日，网上有传言说“沪惠保”暗含很多“坑”，并罗列一系列“例子”。这是真的吗？来看回应！

说法一：多次住院不能累计报销。

真相是：同一保单年度内符合保险责任范围的多次住院可以累计报销。

不过有金额限制。保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

说法二：心脏支架、微创手术、化疗等治疗中用到的自费药品、器械，医院不会开医院的发票，而是开经销商的发票，这就导致“沪惠保”无法报销。

真相是：只要是在本院做的手术都会开医院抬头的发票。

上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属华山医院等称：只要是在本院做的手术，开出的都是医院发票，不会开经销商发票，患者可以用医院发票找保险公司理赔。

以心脏支架为例，国产支架一般只要几百元，且医保可以报销；若患者选用进口支架，确实需要自费，不过发票上也是医院抬头，医院不会给患者开经销商发票。

说法三：“沪惠保”只报销住院用药，不报销门诊用药。

真相是：“沪惠保”可以报销特定门诊用药。

“沪惠保”产品中包括：1. 特定住院自费医疗费用保险金（医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用）；2. 特定高额药品费用保险金；3.质子、重离子医疗保险金。

住院期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》中药品且符合适应症范围内的药品费用，可以申请特定高额药品费用保险金。

住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是被保险人因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围。也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。

一般来说，有上海医保的市民就医时会涉及到三个部分的费用：医保范围内费用（医保支付+自负）+自费费用（可由商业保险报销）。所谓医保范围内的自负费用，是指属于本市基本医疗保险支付的，但因为受报销比例的规定，有一部分必须由患者自己负担的费用，这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等还是有明显区别。 “沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用，医保范围内个人承担的自负部分不属于“沪惠保”的保障范围。

“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用提及的保险金2万元的免赔额，是指被保险人一年保险期间内自行承担的沪惠保不予赔付的部分，即被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。该免赔2万元是年度累计计算， 如果被保险人在一个保单年度多次住院，免赔额是累计计算的。

“沪惠保”是一款大病保险，适用于需要住院或使用高额药品的大病患者。若不幸罹患13种特定重大疾病或3种罕见病，那么沪惠保可以发挥出最大的作用，不至于让一个家庭因病致贫。但市场上的大病保险普遍价格昂贵、投保要求苛刻，而“沪惠保”115元/人/年的普惠价格，投保不受年龄、健康状况的限制，实属非常友好了。“沪惠保”的推出，就是给普通人多了一个在医保之外针对大病、重病的保底商业保险。

“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，满足不同人群对商业保险的多样化需求。大家根据自身需要，理性投保哦！

目前，“沪惠保”投保窗口已全面开放

投保时间为

2021年4月27日至2021年6月30日

可通过“沪惠保”官方微信号、

随申办、支付宝、腾讯微保等

各渠道在线投保

“沪惠保”官方公众号

立即投保

还有不清楚？

进一步了解相关情况

资料：上观新闻 上海发布 劳动报 新民晚报

编辑：吴百欣

杨浦区融媒体中心 返回搜狐，查看更多