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ST段抬高不一定是心梗,这5种心电图必须鉴别
急性心梗只占不到四分之一,剩余的你了解多少?
以往,当我们提及ST段抬高心电图,第一反应通常是急性ST段抬高型心梗,然而临床中有许多心血管疾病虽同样表现为ST段抬高,但并非急性心梗。
那么究竟如何鉴别、诊断心电图表现为ST段抬高的非急性心梗疾病?来自四川大学华西医院的心内科副主任医师王勉给出了她的“独门妙招”。
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首先,一起来看一下STEMI心电图的特点:
1.ST段弓背向上抬高,与T波融合形成一个穹顶状;
2.宽大、直立T波或T波倒置;
3.Q波形成;
4.ST抬高或T波可能接近或超过同导联的QRS波高度;
5.相应导联ST段压低。
王勉老师指出,STEMI可能存在动态心电图演变。在超急性期主要表现为T波高尖;随着病程的延长,急性期心电图呈现ST段弓背向上抬高;到了亚急性期,出现T波倒置、Q波形成;最后到了慢性期,ST段回落,存在残余Q波及T波倒置。
此后T波可低平或恢复直立、残余Q波,STEMI心电图的动态演变在不同患者中表现时间长短不同。
STEMI动态心电图演变
而对于ST抬高的形态,王勉老师表示,在临床中主要有凹面向上型、弓背向上型、平顶型、斜直向上型以及墓碑型ST段抬高,其中墓碑型及弓背向上型ST段抬高与STEMI相关性最大。
那么出现ST段抬高的疾病究竟有哪些?2002年的一项分析了212例患者的荟萃分析显示,30.2%出现ST段抬高心电图的患者存在左室肥厚、25.9%存在急性心梗、16.5%存在束支阻滞、其他还有心包炎、室壁瘤等,临床上还有应激性心肌病、Brugada综合征、主动脉夹层等,也同样会存在。
由此可见,STEMI在存在ST段抬高心电图的疾病只占了不到四分之一,还是小心为妙!
先来看看第一种情况:
01
正常ST段抬高、早期复极或正常变异
正常或正常变异的ST段抬高心电图,包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异。这三种心电图的形态略有不同,但皆有可能出现在正常、健康的人群中。有研究指出,在调查了6014名16-58岁的美国健康男性空军后发现,有91%的人在至少一个胸前导联上有1-3 mm的ST段抬高,以V2导联最多见。
随着年龄的增长,男性正常ST抬高者的比例会逐渐下降,在76岁以上的男性中占30%;与此相反,女性正常心电图中约20%有至少1 mm的ST段抬高,且并不随年龄而变化。
▎正常的ST段抬高
首先可以看到,在此类心电图中,ST段呈凹面向上抬高,S波越深、ST段抬高越多(如图中V2所示,ST段抬高最明显),因此此类正常的ST段抬高在V2导联中最为常见。
▎早期复极
在一些健康的年轻人,尤其是黑人男性中,中部胸导联ST段抬高1-4 mm是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。
早期复极的特征
1. ST段凹面向上,J点界限清晰,可出现锯齿状;
2. ST段抬高幅度一般不超过3 mm;
3. ST段抬高一般只在胸导联出现,也可能在肢导联出现,但很少单独出现在肢导联。需要注意的是,有约50%的aVR导联患者ST段压低;
4. T波通常较宽大、且较高,可能出现超过10 mm的T波,底部较窄,整体宽度可能<同导联的QRS波;
5.此外,早期复极的ST段抬高与STEMI的区别在于,早期复极的QRS波电压较高,而STEMI早期的QRS波电压较低,形成鲜明对比。
在多数早期复极化的图形中可以看到,ST段抬高在V4导联最显著,且J点有明显切迹,、ST段凹面向上、T波高耸而不倒置。同时可有心房组织的早期复极化,导致PR段压低,但程度不如急性心包炎时显著。
王勉老师提示,如果此种早期复极化图像同时出现于肢导联, 在肢导联可看到ST段抬高在导联II超过导联III,在aVR波可有对应性ST段压低。
▎正常变异
在某些年轻的黑人男性中会出现,中部胸导联(V1、V2、V3、V4)ST段抬高伴有T波倒置。这也是一种正常变异。这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常有短的QT间期。
正常ST段抬高、早期复极或正常变异与急性心梗区别:
症状:年轻、无冠心病等高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状;
ECG: J波。ST弓背向下收抬高不严重,无动态演变。无血管分布特点;
酶学: (-)
难点:神经官能症合并正常ST段抬高。
02
左束支传导阻滞(LBBB)
左束支传导阻滞的心电图特征:
首先是QRS波时间延长,若患者为完全性左束枝传导阻滞,QRS波宽度>0.12秒;不完全左束支传导阻滞的患者者QRS波<0. 12s。
从上图中可以看到,左束支传导阻滞的患者V1、V2导联S波宽钝,同时伴有V5或V6导联的R波增宽,增宽R波可见顶端粗钝或切迹。
王勉老师提示,一旦患者发生左束支阻滞,诊断急性心梗有一定难度。此时ST段可以继发性凹面抬高或压低,尤其在前间隔、前间壁V1-V3导联,此时发生急性心梗一般难以鉴别。需要注意的是,左束支阻滞的继发性ST-T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致,则提示急性心梗。
其次还有幅度问题,一般左束支阻滞的ST段抬高是凹面向上的抬高,而且抬高幅度不会超过5 mm,若凹面向上的抬高变成了弓背向上的抬高,则提示合并前间隔梗死。此外需要注意,若 ST段抬高5 mm以上,则提示患者可能存在左束支传导阻滞合并前间隔梗死。王勉教授特别提醒,ST段的幅度并非诊断金标准,需结合形态综合考虑。
那么左束支阻滞与急性心梗该如何鉴别?还有几种存在ST抬高心电图容易被混淆的疾病该如何鉴别呢?
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原标题:《ST段抬高不一定是心梗,这5种心电图必须鉴别!》
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